Inschrijven

Filiaal*	Amsterdam Noord Purmerend Maak een selectie.
Achternaam*	Dit veld is verplicht.
Voorletters*	Dit veld is verplicht.
Voornaam*	Dit veld is verplicht.
Geslacht*	Man Vrouw
Geboortedatum*	Dit veld is verplicht.
Adres en Huisnummer*	Dit veld is verplicht.
Postcode*	Dit veld is verplicht.
Woonplaats*	Dit veld is verplicht.
Telefoonnummer
Mobiel nummer*	Dit veld is verplicht.
E-Mail*	Vul een geldig e-mail adres in.Dit veld is verplicht.
BSN (Burger Service Nummer)*	Dit veld is verplicht.
Verzekeringsmaatschappij*	Dit veld is verplicht.
Verzekeringsnummer*	Dit veld is verplicht.
ID Bewijs*	Paspoort Rijbewijs Identiteitsbewijs Verblijfsvergunning
Nummer van ID Bewijs*	Dit veld is verplicht.

Heeft u een bewindvoerder?	Ja Nee
Zo ja, naam kantoor
Contactpersoon
Adres
Telefoonnummer

Vorige Tandarts
Wanneer bent u voor het laatst bij de tandarts geweest?
Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (Meerdere keuzes mogelijk)	onze website via via google internet langslopen gevelinformatie andere tandarts gouden gids de telefoongids advertentie reclame anders, namelijk:
Heeft u momenteel tandheelkundige klachten?
Andere Mededelingen

	N.B.: Meld altijd uw vorige tandarts dat u nu een andere tandarts hebt en laat uw gegevens naar de nieuwe tandarts opsturen. Dit geldt ook voor de schooltandarts van uw kind(eren).

Inschrijven voor algemene tandheelkunde

In onze praktijk hebben wij nog ruimte voor nieuwe patienten. U kunt hiernaast uw aanmelding online regelen voor de tandarts.

Komt u alleen voor een beugelconsult, schrijft u zich dan in op de inschrijfpagina van 6 Maanden Beugels.

Na het verwerken van uw inschrijving, mailen of bellen wij u voor het maken van een eerste afspraak. Mochten wij u telefonisch niet kunnen bereiken, dan spreken wij uw voicemail in en/of sturen wij u een e-mail, waarna u ons kunt bellen voor het maken van de afspraak.

Bij uw eerste afspraak vragen wij u vriendelijk uw verzekeringspasje en uw legitimatiebewijs mee te nemen. Mocht u nog foto's en gegevens hebben bij uw vorige tandarts, neemt u die dan mee op de gemaakte afspraak. Ook kunt u deze door uw vorige tandarts laten mailen naar assistent@tandartsliem.nl.

Nieuwe inschrijvingen staan onder voorbehoud van acceptatie door de praktijk.

Declaratie van uw facturen via Famed staat onder voorbehoud van acceptatie door Famed.